Најчешћи синдроми у првом месецу дететовог живота су повраћање и регургитација. Најчешће су функционалне природе, али могу бити и манифестација озбиљних болести. Једна од болести код које је главна манифестација повраћања пилорска стеноза. Ово је стање које се може лечити само одмах.
Ако ваше дете повраћа, не паничите, већ треба да контактирате педијатра који ће прегледати бебу и прописати додатне прегледе.
Дефиниција појма и основа анатомије пилоричног желуца
Стеноза пилора је препрека пилоричном делу стомака.
Да бисте разумели патологију, морате знати нормалну структуру органа. Стомак има облик зрна пасуља, велику и малу закривљеност, условно се може поделити у неколико одељака:
- срчани одељак је место где једњак прелази у стомак, има срчану пулпу, која спречава повратак хране из желуца натраг у једњак;
- дно - куполасти свод смештен у горњем делу желуца, упркос свом имену;
- тело је главни део желуца, у коме се одвија процес варења;
- пилорични одсек (вратар) - зона преласка желуца у дванаестопалачно црево, у овом одељку се налази пилорична пулпа, која у опуштеном стању пребацује храну прерађену желучаним соком у дуоденум, у затвореном стању сфинктер спречава прерани прелазак непробављене масе хране.
Пилорични пресек има облик левкастог облика, постепено се сужава према дну. Његова дужина је око 4 - 6 цм. У пилорусу је мишићни апарат развијенији него у телу желуца, а слузница изнутра има уздужне наборе који чине прехрамбену траку.
Конгенитална пилорична стеноза је препрека пилоричном одељку желуца због хипертрофије мишићног слоја.
Етиологија пилоричне стенозе
По први пут је детаљан опис урођене хипертрофичне пилоричне стенозе пружио Хирсцхспрунг 1888. Тренутно се болест сматра прилично уобичајеном, њена учесталост је 2: 1000 новорођенчади. Главни проценат су дечаци (80%), чешће од прве трудноће.
Тачан узрок стенозе пилора није познат. Постоје фактори који доприносе развоју болести:
- незрелост и дегенеративне промене у пилорицним нервним влакнима;
- повећање нивоа гастрина код мајке и детета (гастрин је хормон који производе Г-ћелије пилоричног желуца, одговоран је за правилно функционисање дигестивног система);
- Фактори животне средине;
- генетски фактор.
Клиничке манифестације
Иако је пилорична стеноза урођена болест, промене у чувару врата код детета не јављају се у матерници, већ у постнаталном периоду. Задебљање мишићног слоја пилора јавља се постепено, стога се клинички симптоми јављају од 2 до 3 недеље живота, када је лумен пилоричног одељења значајно сужен.
Главна манифестација болести је повраћање. Чешће, од друге недеље бебиног живота, повраћање се спонтано појављује као „фонтана“ - велика запремина, интензивна. Чешће се јавља између храњења. Стајаћа бљувотина, млеко са усиреним талогом, осећа се кисели мирис, никад нема примесе жучи. Запремина повраћања најчешће премашује запремину храњења. Свакодневно повраћање постаје све чешће и са великом количином.
Дете постаје немирно, хировито, једе похлепно, изгледа гладно. Како болест напредује, примећују се изражени нутритивни поремећаји - долази до смањења телесне тежине, поткожна масноћа нестаје, кожа постаје млитава и сува. Столица одлази ређе, у малом волумену и назива се „гладна столица“. Смањује се и обим мокрења.
Уз повраћање дете губи не само хранљиве састојке млека, већ и есенцијалне минерале свог тела. Што се касније постави дијагноза пилоричне стенозе, то су израженији знаци дехидрације код детета и долази до поремећаја електролита. У акутном облику тока болести, ова симптоматологија се развија врло брзо и доводи до озбиљног стања бебе у року од недељу дана.
Дијагностика
На основу притужби мајке, већ је могуће претпоставити дијагнозу пилоричне стенозе.
У данашње време можете пронаћи децу која су лечена од повраћања и пљувања конзервативно, што брише светлу клинику стенозе пилора. Постоје деца са потврђеном дијагнозом, али са недовољном тежином и знацима дехидрације.
Приликом испитивања предњег трбушног зида детета, посебно након храњења, може се видети повећана перисталтика желуца - симптом „пешчаног сата“. Није увек изражен и чешћи је у каснијим фазама болести.
Палпацијом стомака густа, покретна новотворина се одређује мало десно од пупчаног прстена - хипертрофирани пилорус. Понекад се пилорус налази више и није опипљив због прекомерне јетре. Такође, дубока палпација стомака није увек доступна због дететове анксиозности и активне напетости мишића.
Главна метода додатног прегледа за дијагнозу је ултразвучни преглед трбушних органа. Стомак је увећан, садржи велику количину ваздуха и течности, његов зид је задебљан. Пилорични одељак је врло чврсто затворен, не отвара се. Дебљина зида пилора достиже 4 мм или више због задебљања мишићне пулпе, дужина пилоричног канала достиже 18 мм.
Такође додатна метода истраживања је рентгенски контраст - пролазак барија дуж гастроинтестиналног тракта. Иако рендгенски преглед носи излагање зрачењу, информативан је и омогућава вам тачно утврђивање проходности пилора. Детету се даје око 30 мл контрастног средства кроз уста (5% суспензије баријума у мајчином млеку или 5% раствора глукозе). Обична радиографија трбушне дупље врши се један сат и четири сата након давања контраста. Са пилоричном стенозом, на слици ће се одредити велики гасни мехур желуца са једним нивоом течности. Успоравање евакуације контраста из желуца у дуоденум. Након прегледа, стомак се мора испразнити како би се спречила аспирација баријума током накнадног повраћања.
Једна од метода за дијагностиковање урођене пилоричне стенозе је видео езофагогастроскопија (ВЕГДС), али ова врста прегледа може се обавити за децу само у анестезији. Истовремено, одељак желуца испред чувара капије је проширен, лумен пилоричног канала је знатно сужен, није проходан за гастроскоп, не отвара се када се надувава ваздухом (што се разликује од пилороспазма). Поред тога, са ВЕГДС-ом је могуће испитати слузницу једњака и одредити степен запаљенских промена, што је врло карактеристично за рефлукс.
Лабораторијски подаци одражаваће метаболичку алкалозу, хипокалемију, хипохлоремију, смањење запремине циркулишуће крви, пад нивоа хемоглобина.
Диференцијална дијагноза
Диференцијална дијагноза стенозе пилора врши се са пилороспазмом, гастроезофагеалним рефлуксом, псеудопилоростенозом (облик трошења соли адреногениталног синдрома) и високом дуоденалном опструкцијом.
Диференцијална дијагноза се спроводи на основу разлике између почетка и природе манифестације болести.
Са адреногениталним синдромом, у повраћању ће бити примеса жучи, волумен мокрења ће се повећати, а измет ће бити течан. Уз додатне методе прегледа, вратар ће бити добро проходан, у лабораторијским тестовима, за разлику од њих, биће метаболичке алкалозе и хиперкалемије.
Са гастроезофагеалним рефлуксом, болест се манифестује од првих дана бебиног живота, повраћање и регургитација ће се јавити одмах након храњења и када је беба у водоравном положају. Уз додатне студије, вратар ће бити проходан, а на ВЕГДС-у у једњаку биће изражен рефлуксни езофагитис, све до чирева на слузокожи.
Са великом опструкцијом дуоденума, повраћање најчешће почиње одмах након рођења детета. Рентгенским контрастним прегледом утврдиће се два нивоа течности - у желуцу и дванаестопалачном цреву. ВЕГДС ће тачно показати ниво стенозе.
Лечење
Са утврђеном дијагнозом пилоричне стенозе, лечење је само хируршко. Главни задатак операције је уклањање анатомске препреке и враћање проходности пилоричног желуца.
Оперативној интервенцији мора претходити преоперативна припрема, исправљање хиповолемије, попуњавање запремине циркулишуће крви, уклањање електролитских поремећаја, хипопротеинемије и анемије. Такође је неопходно постићи адекватну диурезу. Припрема се изводи у условима интензивне неге и може трајати од 12 до 24 сата, у зависности од тежине бебиног стања.
Одабрана операција је ванмукозна пилоромиотомија према Фреде-Рамстедт-у. Екстрамукозне операције први пут су извели Фреде 1908. и Рамстедт 1912. године. Операција се изводи само у општој анестезији. Изводи се рез предњег трбушног зида, уклања се оштро задебљали пилорични одељак желуца, уздужно сецира серозни и мишићни слој у аваскуларној зони. Слузница остаје нетакнута.
Тренутно су широко распрострањене лапароскопске операције. Главно значење и ток операције се не мењају. Али приступ трбушној шупљини врши се кроз три мала убода предњег трбушног зида, а операција се одвија под видео контролом.
Компликације операције могу бити перфорација слузнице пилора, крварење, непотпуна пилоромиотомија и развој релапса болести.
По завршетку операције дете се пребацује на јединицу интензивне неге. После 4 - 6 сати након тога, беби се постепено даје 5% раствор глукозе, а затим се свака 2 сата даје 5 - 10 мл млека. Истовремено, недостатак течности, електролита и протеина надокнађује се инфузионом терапијом и парентералном исхраном. Следећих дана количина млека се повећава за 10 мл са сваким храњењем. До шестог дана након операције, дете треба да апсорбује 60 - 70 мл свака 3 сата, а затим се беба пребаци на уобичајену исхрану.
Шавови се уклањају 7. дана након операције, у одсуству компликација дете се отпушта на амбулантно посматрање.
Прогноза за пилорицну стенозу је повољна. Након отпуста, децу треба регистровати код педијатра ради корекције хиповитаминозе и анемије до потпуног опоравка.
