Дечја инвалидност се повећава за 10% годишње. Широм света, болести нервног система код деце су један од водећих узрока инвалидитета. Деца са церебралном парализом чине 24% структуре дечјих неуролошких сметњи.
Церебрална парализа је једна од најтежих последица перинаталног оштећења нервног система.
Шта је церебрална парализа?
Церебрална парализа је резултат оштећења мозга које се јавља током трудноће, порођаја и током првих 28 дана бебиног живота. Болест се манифестује поремећајима кретања, поремећајима говора, психе и перцепције околног света, који не напредују, већ се могу само делимично исправити и обновити.
За савремену медицину, церебрална парализа је сложена и тешка за лечење болест, упркос научним и практичним достигнућима.
Манифестације церебралне парализе су познате већ дуго, од 1843. године, када их је Литтле описао први пут. Тих дана звала се Мала болест. Савремено име предложио је Сигмунд Фреуд и прилично тачно карактерише манифестације болести.
Фактори који доприносе развоју церебралне парализе
Ефекти на фетус током трудноће:
- мајка има озбиљне болести које могу негативно утицати на развој нерођеног детета;
- компликације током трудноће;
- хипоксија, инфекције, токсини и други фактори због којих се дете може абнормално развити.
Фактори који утичу на бебу у тренутку порођаја:
- асфиксија која настаје током порођаја;
- повреда рођења.
Утицај на дете током неонаталног периода:
- разне повреде;
- тровање тела;
- инфекције;
- недостатак кисеоника у телу детета.
Врсте церебралне парализе
Облици церебралне парализе према клиничким манифестацијама:
- Двострука хемиплегија.
- Спастична диплегија, такође названа Литтлеов синдром.
- Хемипаретична или спастична хемиплегија.
- Хиперкинетички.
- Атонично-астатски.
Током болести:
- Рана фаза. Развија се у прва четири месеца живота. Карактерише га тешко опште стање бебе, квар унутрашњих органа изазван неисправношћу нервне регулације (давање сигнала за акцију из нервног система органима), повећан интракранијални притисак, нистагмус (нехотично кретање очију), конвулзије и поремећаји покрета.
- Почетна фаза (хронично резидуална). Почиње са 5 месеци и траје до 4 године старости. Наставља се у позадини резидуалних појава након пренете патологије са формирањем упорних неуролошких поремећаја.
- Касни резидуални стадијум (завршни). Фаза када се коначно формирају нетачни моторички стереотипи са контрактурама и деформацијама.
Према тежини процеса
- Лако степен. Са овим степеном могућа су самостална кретања и вештине самопослуживања.
- Просечан степен. Деци је потребна делимична помоћ у кретању и самопомоћи.
- Тешка. Деца су потпуно зависна од људи око себе.
Постоји још једна класификација за процену моторичких поремећаја који се јављају у церебралној парализи. Ово је међународна класификација моторичких (моторичких) функција, светски стандард који се користи широм света за процену нивоа поремећаја кретања код деце, узимајући у обзир њихове могућности и потребе за уређајима који помажу у кретању.
Ова класификација укључује 5 нивоа:
- Дете се креће без помоћи и нема ограничења.
- Може се кретати без помоћи у просторијама.
- Дете се креће помоћу помоћних средстава (шетачи, штаке).
- Креће се у инвалидским колицима. Независно кретање је ограничено.
- Кретање је строго ограничено.
Деца и тинејџери другог нивоа не могу трчати и скакати као деца првог нивоа. Потребни су им посебни уређаји који ће им помоћи да се крећу када изађу на дугачак пут на улицу (инвалидска колица, ограде за спуштање или пењање степеницама).
Деци трећег нивоа су потребни посебни уређаји како за кретање по кући тако и за кретање по улици и на јавним местима.
Деца четвртог нивоа могу седети ако им је подршка, крећу се у електронски контролисаним колицима.
Деца 5. нивоа не могу седети и кретати се без помоћи или посебне технологије.
Поред поремећаја кретања, деца са церебралном парализом у 90% случајева имају промене у структури мозга.
Постоје две групе промена.
- Смрт и уништавање можданих ћелија.
- Кршење, абнормални развој мозга.
Рано откривање болести је посебно важно за прогнозу и припрему програма рехабилитације. Већини деце са церебралном парализом може се дијагностиковати већ у првој години живота.
Ране манифестације церебралне парализе
Први знаци који омогућавају сумњу на развој церебралне парализе код детета могу се уочити већ у првој години живота.
- Одложен развој моторичке сфере, говора и психе бебе.
- Одлагање или потпуно одсуство изумирања урођених рефлекса.
- Одложен развој или потпуно одсуство рефлекса, које треба формирати заједно са моторичким развојем бебе у првој години живота.
- Оштећен тонус мишића.
- Појачани тетивни рефлекси.
- Појава непотребних нехотичних покрета и контракција мишића (синкинеза).
- Формирање неправилних положаја удова.
Да би дијагнозу поставили што раније, педијатар и неуролог морају јасно знати редослед и бити у стању да правилно процене неуропсихични развој бебе у првој години живота.
Дечји моторички развој се одвија у одређеном низу, док урођени рефлекси бледе и формирају се рефлекси исправљања, дете учи да одржава равнотежу. Кршење правовременог развојног низа један је од најранијих знакова церебралне парализе.
Приликом процене развоја такође је потребно узети у обзир да је стопа развоја недоношчади заостала неколико месеци (у зависности од степена недоношчади) од брзине развоја доношених беба.
Још један рани знак церебралне парализе је поремећај мишићног тонуса. Мишићи здравог новорођенчета су у физиолошкој хипертоничности (повећани тонус), тако да су бебе руке и ноге увек савијене, а песнице стиснуте и прилично је тешко исправити их и отпустити. Ово стање траје до 3-4 месеца.
Ако се повећани тонус мишића настави након 4 месеца, то указује на перинатално оштећење централног нервног система (од 28. недеље трудноће до прве недеље живота) и претњу церебралном парализом. Смањен тонус мишића код новорођенчета такође је знак перинаталног оштећења централног нервног система, али код недоношчади се то може сматрати нормом у првих неколико месеци живота.
Рана дијагноза церебралне парализе је могућа и треба је спровести како би се што пре започео комплекс рехабилитационог третмана и спречио развој тешких облика церебралне парализе, значајно смањио ризик од компликација и инвалидитета.
Како се манифестује дечја церебрална парализа?
Клиничке манифестације церебралне парализе зависе од њеног облика.
Спастична диплегија
Овај облик се сматра најчешћом врстом церебралне парализе, чини 60 - 65% свих случајева болести. Штавише, 70% деце која пате од спастичне диплегије рођено је пре времена, а више од 70% има промену у мозгу у пределу комора (перивентрикуларне промене).
Главне манифестације спастичне диплегије:
- Тетрапаресис. Преведено са грчког значи „слабљење“. Ово је делимична парализа и руку и ногу, код овог облика ноге пате више од руку.
- Нагло је повећан тонус мишића руку и ногу, целог тела и језика.
- Нема урођених моторичких рефлекса, или их има, али су врло слаби. Повећани су рефлекси, који су одговорни за положај тела (тоник), због чега је поремећен развој рефлекса који тело доводе у нормалан положај из неприродног (поставка).
- Тетивни рефлекси су повећани, спонтани, грчевити покрети (клонусе), постоје рефлекси који не би требало да буду нормални (патолошки). На пример, рефлекс Бабински, изазван код здраве бебе старости до четири месеца.
- Ненормалан ход, у којем се ноге укрштају. Ово се назива спастични ход. Истовремено, 50% пацијената може самостално да хода, 30% се креће, ослањајући се на посебне уређаје, попут штака, остали се крећу у инвалидским колицима.
- Када покушате да пацијента поставите у усправан положај, појављује се такозвани симптом маказа - ноге испружене и укрштене.
- Неправилан положај и закривљеност стопала. Ослонац на прстима, дете хода на прстима, стопала су закривљена према унутра или према споља.
- Ограничено кретање у зглобовима руку и ногу, такозвана контрактура.
- Кршење говора, изговора.
- 70% деце са церебралном парализом има различите проблеме са видом.
Хемипаретички облик
Овај образац чини 15 - 18% свих случајева церебралне парализе.
Порођајна траума је чест узрок развоја. Хемипаретички облик се често развија код доношене и послерођене бебе.
Главне манифестације хемипаретичке церебралне парализе дате су у наставку.
- Неравномерно проширене бочне коморе, атрофија ћелија можданих хемисфера.
- Спастична хемипареза. Мишићни тонус и тетивни рефлекси појачани су само на једној страни.
- Рука пати више од ноге.
- Рука и нога на захваћеној страни су краће и тање (тање) од здравих.
- Кршење хода, код којег нога на бочној страни лезије при кретању за један корак изгледа да описује полукруг, у овом тренутку болна рука је савијена у лакту и притиснута уз тело. Овај ход се назива хемипаретички или Верницке-Маннов ход.
- Закривљеност стопала и контрактуре на погођеној страни.
- У 35% пацијената због оштећења мозга развија се епилепсија (напади).
Хиперкинетички облик
Овај облик се често развија као резултат оштећења мозга са вишком билирубина, који се често формира током Рх-сукоба крви мајке и фетуса (мајка има негативни Рх, а фетус позитиван). У пуном термину, мозак је погођен када ниво билирубина у крви достигне 428 μмол / Л и више, код недоношчади - 171 μмол / Л и више.
Такође, узрок развоја овог облика може бити хипоксија (продужени недостатак кисеоника у фетусу) као резултат исхемије (поремећена циркулација крви у мозгу).
Главне манифестације хиперкинетичког облика церебралне парализе су следеће.
- Хиперкинеза или нехотични покрети и положаји тела. Поремећаји мишићног тонуса: повећани или смањени тонус свих мишића или дистонија (различит тонус у различитим мишићним групама).
- Прво се хиперкинеза јавља у језику у доби од 2 - 3 месеца, затим се на лицу појављује са 6 - 8 месеци, а после две године су већ добро изражене. Таква деца имају хореју (изгледа да се дете грима и прави лице) и атетозу или споре грчеве. Све ове манифестације се појачавају када је дете забринуто и нестају током спавања.
- Присуство патолошких и високих тетивних рефлекса.
- Кршење вегетативног система, које се манифестује вегетативним кризама (неразумљиви, неразумни напади панике и страха), грозница.
- Говор је оштећен код 90% пацијената. Она је неразговетна, неразумљива, безизражајна.
- Проблеми са слухом у виду сензоринеуралног губитка слуха примећују се код 30 - 80% пацијената.
Атоничко-астатски облик
У раном добу је 10 - 12%, у старијим годинама се јавља у 0,5 - 2%.
Овим обликом су погођени фронтални режњеви, мали мозак.
Главне манифестације атонично-астатичног облика церебралне парализе изражене су у доље наведеним симптомима.
- Смањен тонус мишића. Уобичајена мишићна хипотонија карактеристична је од рођења.
- Оштећена координација покрета (атаксија), немогућност одређивања обима кретања (хиперметрија), дрхтање или дрхтање.
- Оштећена равнотежа.
- Паресис.
- Опсег покрета у зглобовима је повећан, карактеристична је хиперекстензија.
- Повећани су тетивни рефлекси.
- Оштећење говора се јавља код 65 - 70% пацијената.
Двострука хемиплегија
Овај облик је најтежа варијанта церебралне парализе са лошом прогнозом. Код ње су промене у мозгу изражене, као и главне манифестације.
- Тешка тетрапареза: погођене су и руке и ноге, а руке су више погођене.
- Тешки, груби поремећаји кретања. Дете није у стању да држи главу, фиксира поглед, преврне се, седи, руке и стопала се практично не померају.
- Тетивни и тонички рефлекси су нагло ојачани, нема заштитног рефлекса. Порезана је веза мозга са мишићима ждрела, језика, меког непца и гласница, што се манифестује оштећеним говором, гутањем и гласом. Све су то манифестације такозваног булбарног псеудосиндрома. Такође, пацијенте брине стална саливација.
- Ментални развој и интелигенција трпе. Деца имају умерену или тешку менталну ретардацију.
- Говор је одсутан или је значајно неразвијен.
Са церебралном парализом, поред моторичких поремећаја, често се развијају и компликације повезане са поремећајем рада других органа и система.
Компликације церебралне парализе
1) Ортопедске и хируршке компликације. Ту спадају поремећаји зглобова кука, закривљеност стопала, подлактица и зглобова колена.
2) Епилептични синдром, који се манифестује нападима различитих напада, посебно се често примећује у хемипаретичном облику.
Хитни проблем деце са церебралном парализом је присуство епилепсије (конвулзивних напада), што знатно компликује њихов ионако тежак живот. Конвулзије погоршавају ток церебралне парализе, постоје одређене потешкоће у рехабилитацији и, поред тога, представљају опасност за живот. Међу пацијентима са церебралном парализом постоје различити облици епилепсије, изузетно тешки и бенигни са повољном прогнозом.
3) Когнитивно оштећење. Ту спадају оштећење меморије, пажње, интелигенције и говора.
Главни поремећаји говора у церебралној парализи су оштећени изговор или дизартрија, муцање, недостатак говора са очуваним слухом и интелигенцијом (алалија), успорени развој говора. Моторички и говорни поремећаји су међусобно повезани, стога сваки облик болести карактеришу специфични говорни поремећаји.
4) Оштећење вида и слуха.
Лечење и рехабилитација последица дечје церебралне парализе
Церебрална парализа је тешка за лечење и што је касније постављена дијагноза, мање су шансе за опоравак и корекцију поремећаја. Најповољнијим опсегом за сложено лечење и корекцију сматра се старосни период од месец дана до три године, и веома је важно дијагнозирати и започети лечење у овом периоду.
Лечење церебралне парализе је дуг процес. Начин лечења прави група лекара који раде заједно. У групи су дечји неуролог, лекар физикалне терапије, ортопедски хирург, логопед-дефектолог, учитељ-васпитач и психолог. Приликом састављања методологије узимају се у обзир старост детета, облик и тежина болести. Сваком детету са церебралном парализом потребан је индивидуални приступ.
Главни комплекс рехабилитационог третмана церебралне парализе састоји се од три компоненте.
- Медицинска рехабилитација, која укључује именовање лекова, физиотерапијске вежбе и масажу, употребу посебних терапијских и стресних одела и пнеумостима, физиотерапију, ортопедско и хируршко лечење, лечење помоћу ортоза - уређаја који помажу у правилном кретању у зглобовима.
- Прилагођавање у социјалном окружењу. Учи децу да се правилно крећу, прилагођавају и понашају у друштву.
- Психолошка, педагошка и логопедска корекција, која се састоји од наставе са психологом, учитељем, логопедом, радне терапије, подучавања најједноставнијих вештина и часова са породицом.
Од метода медицинске рехабилитације, најчешће се користе лекови и физиотерапија.
Кинезиотерапија
Ово је метода исправљања поремећаја кретања и смањења или уклањања последица седећег начина живота.
Врсте вежби које се користе у кинезиотерапији.
- Гимнастички. То су вежбе које помажу у развоју снаге мишића, обнављању покретљивости зглобова и развијају координацију покрета. Класификовани су као активни и пасивни; статички и динамички.
- Спортски и пријављени. Ова врста вежбања користи се за обнављање сложених моторичких вештина.
- Физиотерапија. Учи вас добровољном и дозираном напрезању и опуштању мишића, одржавању равнотеже, нормализацији тонуса мишића и помоћи да се решите синкинезе, повећању мишићне снаге и обнављању моторичких способности.
- Механотерапија. Разне вежбе помоћу симулатора и посебно дизајнираних уређаја.
Масажа
Масажа нормализује телесне функције, побољшава циркулацију крви и лимфе и оптимизује процесе оксидације и опоравка у мишићима. Код пацијената са церебралном парализом користе се разне технике масаже. Најбољи ефекат се примећује након класичне терапијске масаже, сегментне масаже и масаже цервикално-овратничке зоне, кружне трофичне и акупресурне масаже, седативне и тоничне масаже, као и масаже изведене по систему Монаков.
Динамичка проприоцептивна корекција (ДПЦ)
Метода се заснива на употреби модификованог свемирског одела „пингвин“ за лечење пацијената са церебралном парализом старијом од три године. За лечење се користе одела за лечење Аделе, Регент и Спирал. Трајање курса је 10 - 20 дана, трајање једне лекције је 1,5 сата дневно. Генерално, потребно је изводити 3-4 курса годишње.
КДП метода елиминише патолошко (абнормално) држање тела, побољшава усправну потпору држања и моторичку функцију. Дуоденум је контраиндикован до три године код болести кичме, зглобова кука и током погоршања болести.
Терапија лековима
Неопходна је компонента рехабилитационог лечења церебралне парализе.
За лечење се користи неколико група лекова.
- Неуротрофни и ноотропни лекови (Цортекин, Пантогам, Пхенибут, Пицамилон).
- Лекови који побољшавају циркулацију крви и микроциркулацију мозга (Ацтовегин, Трентал).
- Лекови који побољшавају метаболизам у нервном ткиву, имају ресорпциони ефекат и обнављају оштећене ћелије (Лидаза).
- Лекови који смањују интракранијални притисак (Диацарб).
- Антиконвулзиви (Депакине).
- Лекови који нормализују тонус мишића (Мидоцалм, Неурин).
- Витамини Б и Аевит.
Од 2004. године ботулин токсин А се у Русији успешно користи за лечење спастичних и удаљених облика церебралне парализе, што ублажава спастичност и укоченост мишића, повећава кретање у зглобовима и побољшава покретљивост деце, а такође уклања бол. Генерално, употреба ботулинум токсина побољшава квалитет живота пацијента, олакшава му негу.
Ефекат лечења ботулинум токсином је израженији у раном почетку. Најоптималнија старост за терапију ботулином сматра се од 2 до 7 година.
Физиотерапија
Сврха физиотерапије је повећати ефикасност ћелија нервног и мишићног система које нису уништене оштећујућим факторима, смањити бол и едеме.
Врсте физиотерапије које се користе за церебралну парализу:
- електротерапија;
- Електрофореза са различитим лековима који смањују или повећавају тонус мишића, у зависности од ситуације.
- Електрична стимулација мишићних група. Користи се опуштајућа или стимулативна техника.
- Магнетна поља.
Електротерапија није прописана за пацијенте који имају нападе.
- термички поступци, поступци загревања (примена парафина и озокерита);
- терапија блатом (облоге и блатне купке);
- хидротерапија (базени, бисерне купке, водена масажа);
- акупунктура;
- лечење природним факторима. Ово је бањски третман прописан за децу старију од три године, под два услова: одсуство напада и повећан интракранијални притисак.
Хируршко лечење код пацијената са церебралном парализом често се користи за уклањање контрактура, закривљености стопала и горњих удова.
Неурохируршки третман се обично користи за исправљање спастичности или високог тонуса код церебралне парализе.
Терапија ортозе
Ово је третман уз употребу посебних уређаја - ортоза, дизајнираних да дају правилан положај мишићно-скелетног система и исправљају поремећаје и закривљеност. Удлаге и стезници су примери ортоза.
Важна компонента комплекса рехабилитације последица церебралне парализе је психолошка и педагошка корекција.
Основни принципи психолошке и педагошке корекције.
- Комплексна природа, истовремена корекција поремећаја говора, психе и покрета.
- Рани почетак корекције.
- Логички доследан принцип корективног рада.
- Индивидуални приступ личности детета.
- Посматрање и контрола динамике психовербалног развоја.
- Заједнички рад и јединство корекције спроводи се са дететом и његовом најближом околином, односно са породицом.
Сензорно образовање, које развија пуноправну перцепцију детета о околној стварности код детета, од велике је важности у поправном раду. Развија све врсте перцепције (визуелне, слушне, тактилно-моторичке), формирајући код детета потпуно разумевање својстава ствари и предмета око себе.
Главни задаци логопеда у раду са децом са церебралном парализом
- Развој вербалне комуникације и побољшање разумљивости изговорених речи.
- Враћање нормалног тона и кретања говорног апарата.
- Развој гласовног и говорног дисања.
- Синхронизација даха, гласа и говора.
- Исправка нетачног изговора.
Рано дијагностиковање церебралне парализе, адекватна и правовремена медицинска и социјална рехабилитација и психолошко-педагошка корекција значајно повећавају ефикасност комплекса рехабилитационе терапије. Резултат је смањење инвалидности, успешна социјална адаптација и побољшање живота пацијената са церебралном парализом.
